Sommige duikers gebruiken medicatie die een verhoogde bloedings-neiging veroorzaakt: "bloedverdunners". De Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde heeft een richtlijn opgesteld op basis van een inschatting welke duikers veilig kunnen duiken en welke voorzorgs-maatregelen hiervoor in acht genomen moeten worden. Goede wetenschappelijke gegevens over de invloed van deze medicatie op de duikveiligheid is echter niet beschikbaar. De DIDIH studie (DIving with DIsorders in Hemostasis) verzamelt duikervaringen van duikers die bloedverdunners gebruiken en vergelijkt deze met duikers zonder deze medicatie.
Team Duiken sprak met Dr. Westerweel, internist-hematoloog i.o. en NVD duikerarts.
Wat is DIDIH?
DIDIH is een afkorting voor ‘DIving with DIsorders in Hemostasis’, ofwel duiken met een verhoogde bloedingsneiging. Een verhoogde bloedingsneiging kan erfelijk zijn, zoals bij mensen met van Willebrandziekte of hemofilie, maar wordt in de meeste gevallen door medicatie veroorzaakt. Bij mensen die een stolsel in aders of slagaders hebben ontwikkeld, zoals bij een trombosebeen, TIA of hartinfarct, worden namelijk “bloedverdunners” voorgeschreven om herhaling te voorkomen.
“Bloedverdunners” is eigenlijk een misleidende term, omdat het bloed niet dunner gemaakt wordt. Wel zorgt de medicatie ervoor dat bloed niet stolt als er een wondje ontstaat. Een stolsel wordt gevormd als bloedplaatjes aan elkaar plakken en/of stollingseiwitten samenklonteren. De verschillende bloedverdunners hebben een remmend effect op de bloedplaatjes (zoals aspirine, clopidogrel en dipyridamol) of de stollingseiwitten (zoals acenocoumarol, heparine, dabigatran en rivaroxiban).
De DIDIH studie is de eerste studie in de wereld die specifiek de duikveiligheid van duiken met een verhoogde bloedingsneiging onderzoekt. Daarnaast wordt de kans benut om diverse andere aspecten van duikveiligheid in kaart te brengen, zodat de resultaten ook voor duikers die geen bloedverdunners gebruiken van belang zijn.
Waarom wordt er onderzoek gedaan naar de duikveiligheid in Nederland?
In Nederland zijn heel veel sportduikers. Hoewel duiken een veilige sport is met weinig ongevallen ten opzichte van het totaal aantal gemaakte duiken, zijn er jaarlijks toch 5-10 doden te betreuren en zijn er tientallen ongevallen met niet-dodelijk letsel. Deze ongevallen treden op ondanks alle aandacht voor duikveiligheid van duikers en duikorganisaties en ondanks de medische keuringen die verricht worden door sportduikerartsen.
Een deel van de ongevallen is waarschijnlijk niet te voorkomen, maar soms zijn er medische problemen bij duikers aan te wijzen die hun risico onacceptabel verhogen. Duiken is allang niet meer voorbehouden aan kerngezonde jonge mannen en vrouwen met een blanco medisch verleden. Er zijn veel medische omstandigheden waarbij, eventueel onder bepaalde voorwaarden, toch verantwoord gedoken kan worden. De uitdaging voor sportduikerarts en (aspirant) duikers is een realistische inschatting te maken welke invloed een doorgemaakt medisch probleem of gebruik van bepaalde medicatie geeft. Om goede richtlijnen op te stellen, zijn goede wetenschappelijke gegevens nodig om deze op te baseren.
Er is een actieve wetenschappelijke vereniging waar de sportduikerartsen in Nederland zich in verenigd hebben, de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde. De DIDIH studie is een initiatief vanuit deze vereniging.
Waarom specifiek onderzoek naar bloedverdunnende middelen?
Duiken in combinatie met het gebruik van bloedverdunnende middelen is een onderwerp van grote discussie. De duikpopulatie verandert en tegenwoordig zien we duikers van alle leeftijden, van jong tot oud. Met een toenemende leeftijd nemen ook gezondheidsproblemen en medicijngebruik toe, waaronder het gebruik van bloedverdunners.
Bij een duik kunnen verwondingen optreden, welke op theoretische gronden meer gecompliceerd zouden kunnen verlopen wanneer bloedverdunners gebruik worden. Te denken valt niet alleen aan verwondingen zoals schrammen en sneden, maar ook aan overdrukverwondingen (barotraumata) van bijvoorbeeld longen en oren.
De invloed van het gebruik van bloedverdunners bij een duiker die decompressieziekte ontwikkelt (of dreigt te ontwikkelen) is moeilijker te beredeneren. Bij decompressieziekte zouden vaatbeschadigingen door stikstofbellen mogelijk makkelijker tot bloedingen kunnen leiden bij het gebruik van bloedverdunners. Er zijn echter ook aanwijzingen dat vaatafsluitinkjes bij decompressieziekte door een combinatie van stikstofbelvorming en bloedstolseltjes ontstaat. In proefdieronderzoek zijn bloedverdunners opvallend genoeg juist beschermend gebleken tegen het optreden van decompressieziekte! In sommige landen leeft onder duikers het idee dat de inname van aspirine voorafgaand aan een duik decompressieziekte helpt voorkomen. In Frankrijk schrijft de landelijke richtlijn zelfs voor om een slachtoffer van een decompressieongeval aspirine te geven bij de eerste hulp na een duikongeval. In Nederland is dit overigens geen geldend advies.
Naar al deze theorieën is zeer beperkt wetenschappelijk onderzoek verricht en daarom is specifiek onderzoek naar de invloed van het gebruik van bloedverdunnende middelen zo belangrijk. Op deze wijze kunnen sportduikerartsen in de toekomst betere duikadviezen geven aan duikers die deze middelen gebruiken. De Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde heeft een landelijke richtlijn opgesteld over duiken met bloedverdunnende medicatie (zie www.duikgeneeskunde.nl), maar door het gebrek aan wetenschappelijke gegevens is het niveau van onderliggend bewijs voor de adviezen beperkt.
Zijn er veel duikers die bloedverdunnende middelen gebruiken?
Bloedverdunnende medicatie zit in de top-10 van meest voorgeschreven geneesmiddelen. Uit onderzoeken uit de VS en Australië blijkt dat ongeveer 1.5% van de duikers bloedverdunnende medicatie gebruikt. Dit komt overeen met een steekproef die we gedaan hebben onder Nederlandse duikers. Naar schatting zijn er in Nederland ongeveer 120.000 sportduikers actief, waarmee het geschat aantal duikers die bloedverdunnende medicatie gebruikt op ongeveer 1800 personen in Nederland komt. Dat is dus toch een behoorlijk groot aantal duikers!
Duikers die geen bloedverdunnende middelen gebruiken kunnen ook meedoen. Hoe zit dat?
De hoofdvraag is of duikers die bloedverdunnende medicatie gebruiken vaker complicaties doormaken bij het duiken dan duikers die deze medicatie niet gebruiken, of mogelijk dus zelfs een beschermend effect genieten op decompressieziekte. Om hier een uitspraken over te kunnen doen, moeten we zowel gegevens verzamelen van duikers die bloedverdunners gebruiken als duikers die deze medicijnen niet gebruiken( =de controlegroep). Alleen op deze manier kunnen we een betrouwbare vergelijking maken. Ook onder duikers die geen bloedverdunners gebruiken komt een bloedneus na een duik bijvoorbeeld wel eens voor.
Daarnaast inventariseren we diverse andere aspecten die relevant kunnen zijn voor de duikveiligheid, inclusief de huidige praktijk ten aanzien van enkele controversiële thema’s, zoals het gebruik van de deep-stops en soloduiken. Dergelijke gegevens zijn voor iedereen relevant.
Wie kunnen meedoen aan het onderzoek? Blijf ik anoniem?
Alle duikers zijn van harte welkom deel te nemen aan de studie! Hoe meer mensen deelnemen aan de studie, hoe betrouwbaarder de resultaten en hoe beter deze gebruikt kunnen worden om adviezen en richtlijnen te formuleren.
Mensen kunnen online de vragenlijst invullen op www.divingresearch.org. Alle gegevens worden strikt vertrouwelijk verwerkt. Deelname kan volledig anoniem, maar dan is het niet mogelijk deel te nemen aan de optionele vervolgstudie.
Wat zijn toekomstige onderzoeken?
Als vervolg op de eerste inventarisatie wordt een vervolgonderzoek gestart waarbij duikers die wel of geen bloedverdunning gebruiken in de toekomst gevolgd worden, met name gericht op het optreden van duikincidenten en bloedingscomplicaties. Gegevens die je op deze manier verzamelt (“prospectief”) zijn namelijk betrouwbaarder dan gegevens die mensen uit het (verre) geheugen moeten terughalen (“retrospectief”).
Daarbij zal deelname aan de DIDIH studie ook in de Engelse taal mogelijk worden en zullen meer duikers internationaal kunnen deelnemen. De DIDIH studie richt zich dus niet uitsluitend op Nederlandse duikers. Overigens deden al heel veel Belgische duikers mee aan het onderzoek in de Nederlandse taal !